DEGENERESCENTA MACULARA LEGATA DE VARSTA (DMLV)
Degenerescenta maculara legata de varsta este o exagerare a procesului de imbatranire la nivelul retinei . Apare odata cu inaintarea in varsta si afecteaza centrul vederii (macula). Reprezinta principala cauza de pierdere a vederii la pacientii de peste 65 de ani.
Simptomele bolii
Vederea scade lent in timp,obiectele sunt deformate ,perceptia culorilor este deteriorata, centrul vederii devine intunecat ca o pata neagra , in jurul acesteia campul vizual nu este afectat,dar calitatea vietii pacientului este influentata serios .
In prima faza simptomele bolii nu sunt ‘zgomotoase’ Din acest motiv, controalele periodice sunt foarte importante pentru a evidentia boala in faza incipienta.
Cauzele bolii:
Este cea mai frecventa cauza de pierdere a vederii in tarile industrializate, prevalenta ei crescand odata cu varsta. Etiologia acestei afectiuni este multifactoriala ,implicand interactiunea intre factori genetici si de mediu.
Boala este intalnita in procent crescut la varsta inaintata si intr-un procent mai mic la pacienti tineri . Enumeram factorii care cresc riscul de boala: ▪ereditatea,▪efectul razelor ultraviolete ale soarelui , ▪arterioscleroza ,▪fumatul,▪ cresterea tensiunii diastolice ,▪diabetul ,▪ocluzia venei centrale a retinei.
Este posibil sa ne protejam?
Cei mai importanti factori de risc ai bolii sunt varsta , ereditatea si fumatul. Nu putem sa eliminam primii doi factori, dar alti factori de risc pot fi controlati. Daca pacientul este hipertensiv trebuie reglata tensiunea arteriala. Daca este fumator se va renunta la fumat. Pentru protectia de soare se vor folosi ochelari de soare cu filtru. Este recomandata dieta bogata in legume cu frunze verzi, care scad riscul progresiei. Este recomandat sa stam departe de unt, smantana, carne rosie ,de alimentele si bauturile care contin colesterol.
Forme clinice de boala :
Exista doua forme clinice ale bolii: uscata si umeda.Forma uscata se intalneste in 90% din cazuri, iar forma umeda doar in 10% din cazuri. Datorita faptului ca duce la pierderea vederii, diagnosticarea precoce a formei umede are o mare importanta. Comparativ cu forma uscata boala progreseaza mai rapid, poate antrena pierderea brusca a vederii, deteriorarea vederii culorilor si a sensibilitatii de contrast; in timp singerarile produse de noile vase de sange(neovase) provoaca orbirea.
Diagnosticul diferential intre cele doua forme se face prin examenul direct al fundului de ochi, prin tomografia in coerenta optica (OCT) si angiofuorografia cu fluoresceina (AFG).
OCT-ul reprezinta o tehnica imagistica dezvoltata in ultimii 10 ani , non-invaziva, de mare rezolutie, ce realizeaza sectiuni transversale in vivo in microstrucura interna a maculei.
Rezultatele OCT-ului pun în evidenţă schimbările anatomice şi de structură ale retinei. Este o investigatie care dureaza 5 minute , necesita dilatarea pupilei si evidentiaza o multitudine de cauze care generează modificări anatomice ale retinei: degenerescenţă maculară, edem macular, fibroză retiniană.
ANGIOFLUOROGRAFIA-este o explorare oftalmologică funcţională invaziva, care necesita injectarea intravenoasa a unei substante de contrast (fluoresceina ),care permite vizualizarea vaselor coroidiene şi retiniene, precum şi a leziunilor fundului de ochi, evidenţiate dupa injectarea substanţei de contrast. Se preiau ulterior imagini care permit înţelegerea funcţionalităţii (normale sau patologice) structurilor de la nivelul fundului de ochi. Ne ofera date importante despre: degenerescenţa maculară senilă forma umedă, retinopatia diabetic, boli vasculare retiniene, etc.
Tratament:
Forma uscata:
Tratamentul este recomandat pentru intarzierea evolutiei bolii prin utilizarea micronutrienților si a complexelor de vitamine (cele mai multe combinații sunt cu luteină, acizi grași omega 3, zeaxantină, vitaminele A, C si E, Zn). De asemenea, se recomandă întreruperea fumatului.
Forma umeda:
Tratamentul recomandat in acesta forma sunt injectiile intravitreene cu anti VEGF(Avastin) sau terapia fotodinamica . Rolul acestora este de a stopa activitatea membranei neovasculare care poate sangera.
Recomandari: -Tratament medicamentos permanent
-Controale periodice oftalmologice la 6 luni care constau in:
-Consultatie oftalmologica completa (80- 100 Lei)
-OCT (50 lei /ochi, 100 lei /ambii ochi)
-AFG (300 lei ) la recomandarea medicului curant, in general la
inceperea tratamenrului
– Timpul necesar efectuarii investigatiilor este aproximativ 90 de min.
FISA INFORMATIVA DEPRE INJECTIA INTRAVIREEANA CU AVASTIN (Bevacizumab)
Avastinul este un anticorp monoclonal umanizat , recombinat ,care se leaga de factorul de crestere al endoteliului vascular (VEGF).
Administrarea intravitreana se practica in intreaga lume din anul 2005, iar noi o practicam din iunie 2009.
Indicatia principala a injectiilor intravitreene cu Avastin a constituit-o Degenerescenta maculara legata de varsta , forma neovasculara.
In prezent exista mai multe afectiuni ale retinei care beneficiaza de acest tratament :
1.Degenerescenta maculara legata de varsta
2.Edemul macular din Retinopatia diabetica
3.Edemul macular din Tromboza de vena centrala si Tromboza de ram venos
4.Retinopatiile proliferative
5.Corioretinopatia seroasa centrala
6.Glaucomul neovascular
7.Pterigionul
8.Striurile Angioide
9.Miopie forte cu membrana neovasculara
10.Histoplasmoza
Utilizarea Avastinului in oftalmologie se face “ off label “, inafara indicatiei terapeutice specificate de catre producator( tratamentul cancerului de colon si rect ), dar prin consensul medicilor oftalmologi toate forurile internationale oftalmologice din lume au validat folosirea Avastinului Intraocular si au lansat studii care au confirmat eficienta si profilul de siguranta al substantei .
Starea “off-label”
Atunci cand un medicament sau dispozitiv medical este aprobat de autoritatile competente pentru o anumita indicatie , medicul poate sa-l foloseasca “off-label”, adica inafara indicatiilor care apar pe fisa tehnica autorizata ,in scopuri diferite ,pe baza evidentelor clinice care reies din studii publicate in literatura stiintifica si in baza propriei experiente profesionale . Astfel , utilizarea “off-label” a medicamentelor nu numai ca este autorizata de lege , ci chiar foarte des pusa in practica .
Alte exemple de utilizare “off-label” in oftalmologie sunt utilizarea intravitreana a triamcinolonului acetonid si injectarea de vancomicina (antibiotic) ; lidocaina (anestezic) in camera anterioara a ochiului pentru potentarea anesteziei topice ; injectia subconjunctivala cu gentamicina si dexametazona ,etc .
Pacientul va fi corect informat si trebuie sa-si dea acordul in scris pe un consimtamant redactat despre afectiunea de care sufera ,despre alternative la aceasta optiune terapeutica , despre progresia afectiunii cu sau fara tratament , despre reactiile adverse si efectele secundare ale medicamentului ,despre potentiale complicatii.
Complicatiile injectiilor intravitreene sunt rare:
-cel mai frecvent, apare hemoragia subconjunctivală la locul injectiei;
– apar cresteri ale presiunii intraoculare; imediat după injectie, IOP creste în general la 40 mmHg.
– o complicatie rară, dar de temut, este endoftalmita sterilă (ca o reactie alergică sau toxică la avastin sau la conservanti) în circa 0, 6% din cazuri sau endoftalmita infectioasă, dată în general de bacterii, în 0,9% din cazuri.
Semnele clinice ale endoftalmitei sunt roseata ochiului, durerea, hiperlăcrimarea, jena la lumină si, în principal, aparitia unei senzatii de ceată la ochiul afectat sau chiar scăderea dramatică a vederii. Aceste complicatii, desi foarte rare, sunt grave si necesită tratament prompt si chiar operatii de vitrectomie;
-mai rar, apare dezlipirea de retină imediat sau tardiv (0.15%), hemoragia intravitreană, pierderea de vitros si lezarea cristalinului.
Indicatia – injectie intravitreana cu Avastin se face dupa un examen oftalmologic complet ( acuitate vizuala , masurarea presiunii intraoculare , refractie si examinarea fundului de ochi ) si imagistic care consta in efectuarea unui OCT( Tomografie in coerenta optica ) si dupa caz a unei Angiofluorografii
( AFG)
Injectarea propriu-zisa a Avastinului se face in sala de operatie , cu anestezie topica (picaturi ) , respectand regulile de asepsie .
Dupa Injectie se va evita frecatul ochiului , si se vor instila in sacul conjunctival , timp de o saptamana , cate 1-2 picaturi de trei ori pe zi de solutie de antibiotic .
Injectia cu Avastin se repeata la interval de 4-6 saptamani dupa un protocol stabilit cu medicul dumneavoastra.
OCT-ul reprezinta o tehnica imagistica a ultimei decade, non-invaziva, de mare rezolutie, ce realizeaza sectiuni transversale in vivo in microstrucura interna a maculei.
Rezultatele OCT-ului pun în evidenţă schimbările anatomice şi de structură ale retinei. Este o investigatie care dureaza 5 minute , necesita dilatarea pupilei si evidentiaza o multitudine de cauze care generează modificări anatomice ale retinei: degenerescenţă maculară, edem macular, fibroză retiniană.
ANGIOFLUOROGRAFIA-este o explorare oftalmologică funcţională invaziva care necesita injectarea intravenoasa a unei substante de contrast (fluoresceina ),care permite vizualizarea vaselor coroidiene şi retiniene, precum şi a leziunilor fundului de ochi, evidenţiate dupa injectarea substanţei de contrast. Se preiau ulterior imagini care permit înţelegerea funcţionalităţii (normale sau patologice) structurilor de la nivelul fundului de ochi. Ne ofera date importante despre: degenerescenţa maculară senilă în forma umedă, retinopatia diabetica, boli vasculare retiniene, etc.
Va propunem urmatorul protocol de depistare si tratament :
1.Consultatie oftalmologica completa
2. OCT
3. AFG
4. Pentru DMLV o Injectie intravitreeana cu Avastin lunar timp de 3 luni ,urmate de o luna de pauza si in a cincea luna un consult oftalmologic complet , care reevaluează situatia si se reinjectează avastin când scade vederea sau sunt modificări la examenul tomografic ocular (OCT).Tratamentul este individualizat in functie de evolutia afectiunii . Unele persoane necesită chiar 12 injectii cu Avastin.
Pentru retinopatia diabetica si alte afectiuni tratamentul cu Avastin este individualizat .