KERATOCONUSUL

GENERALITĂŢI

Keratoconusul (KC) este o afecţiune neinflamatorie,  cronică  şi evolutivă în care forma normală de dom  a corneei se modifică în con. În acelaşi timp, corneea se subţiază  inducând un astigmatism neregulat şi progresiv, care determină  scăderea vederii. Keratoconusul  este principala afecţiune pentru care se practică keratoplastia perforantă în majoritatea ţărilor europene, inclusiv în Romania şi a doua cauză după keratopatia edematoasă în SUA.

Cauzele keratoconusului nu sunt incă pe deplin elucidate. Există mai multe teorii: genetică, degenerativă sau afecţiune  secundară altor procese patologice. Trebuie luate în consideraţie şi influenţele ereditare.  Aproximativ 13% din pacienţii cu keratoconus  au şi alţi membri în familie care suferă de aceeaşi boală. Patogenetic se presupune că este o afectare a sintezei colagenului.

Keratoconusul afectează  ambele sexe. Debutul este caracteristic la sfarşitul adolescenţei, dar poate apare şi după vârsta de 25 ani. Boala poate progresa 10-20 ani, apoi fie încetineşte în evoluţie,  fie se stabilizează. Cel mai frecvent keratoconusul este bilateral (85%), dar  fiecare ochi poate evolua în mod diferit. De regula keratoconusul debutează la un ochi, dar apare frecvent şi la celălalt, rareori însă după mai mulţi ani şi se manifestă prin vedere înceţoşată şi deformată.

Topografia corneeană,  metodă modernă de investigare, permite diagnosticul afecţiunii încă din stadii infraclinice (incipiente), în timp ce un simplu consult oftalmologic poate pune diagnosticul doar în stadiile avansate de boală.

TRATAMENTUL KERATOCONUSULUI

Opţiunile terapeutice clasice ale keratoconusului sunt:

1. Corecţie optică cu ochelari sau lentile de contact suple. Este necesară schimbarea frecventă  a corecţiei din cauza modificării astigmatismului indus.
2. Lentilele  de contact rigide reprezintă opţiunea principală pentru îmbunătăţirea acuităţii vizuale. Ele maschează neregularităţile corneei şi ameliorează refracţia oculară.
3. Transplantul  de cornee perforant (keratoplastie) se efectuează în stadiile III şi IV, atunci când lentilele de contact nu mai ajută.

În ultimii ani metodele noi diagnostice ne-au permis o abordare suplimentară în tratamentul keratoconusului, precum:

1. Colagen cross-linking
2. Metode fotoablative ghidate topographic (T-CAT-PRK)
3. Inele corneene intrastromale
4. Cristaline artificiale torice fakice
5. Transplantul de cornee lamelar sau perforant
6. Chirurgie refractivă cu LASER Excimer după keratoplastie
7. Cristalin artificial toric fakic după keratoplastie
8. Extracţia cristalinului în scop refractiv după keratoplastie

TRATAMENTUL KERATOCONUSULUI PRIN TEHNICA COLAGEN CROSS-LINKING(CCL)

Această tehnică combină efectul fotosensibilizant al vitaminei B2 (riboflavina) cu cel fotochimic al radiaţiei luminii UV-A emise de un iluminator în forma solid-state.

De fapt, această procedură este o combinaţie de reacţie biochimică enzimatică de polimerizare a colagenului corneean stromal caracterizată prin formarea de legături covalente capabile să crească rezistenţa ţesutului corneean la subţiere şi deformare conică cu cel puţin 70%.

Tehnica a fost iniţiată de un grup de cercetători germani din Dresda în anul 1998 şi a fost preluată cu succes, în studii clinice efectuate la om, în Italia. Astăzi, ea este o tehnică curent utilizată în ţările UE în tratamentul  keratoconusului stadiile I şi II.

Tehnica poate opri, temporar, keratectazia, în stadiile I şi II, poate stabiliza rezistenţa biomecanică a corneei, în unele cazuri putând încetini sau chiar opri evoluţia bolii şi necesitatea practicării keratoplastiei perforante.

Este o tehnica simplă, neinvazivă, bine tolerată de către pacienţi şi, spre deosebire de celelalte tehnici neinvazive (inele intracorneene sau tehnici cu laser excimer), care ameliorează doar refracţia, dar nu influentează evoluţia, CCL stabilizează şi încetineşte pentru foarte mult timp subţierea corneei.

Pentru această tehnică sunt necesare următoarele investigaţii:

1. Refractometria computerizată
2. Determinarea acuităţii vizuale şi corectarea viciilor refractive
3. Examinarea la biomicroscop
4. Topografia corneeană
5. Măsurarea ultrasonică a grosimii corneei (pahimetrie)
6. Măsurarea PIO

Costul investigaţiilor complete pentru diagnosticul keratoconusului este de 300 de Ron.

Indicaţiile pentru tehnica colagen cross-linking:

1. metoda clasică cu Ricrolin simplu:

–          Vârsta cuprinsă între 14 şi 40 ani

–          Cornee transparentă

–          Pahimetrie cel puţin 400 microni

–          Curbura corneei sub 60 D

1. tehnica cross-linking transepitelială, utilizeaza RicrolinTE

–          Vârsta: copii şi adulţi peste vârsta de 40 de ani

–          Cornee transparentă

–          Pahimetrie între 330 şi 400 microni

1. Tehnica colagen cross-linking – prin iontoforeza ,utilizeaza Ricrolin +

–          Aceleasi indicatii ca si tehnica clasica

Contraindicaţiile  pentru tehnica colagen cross-linking:

•keratoconusul stadiul III şi IV,  care prezintă striuri corneene accentuate sau opacitate corneană

•cornee sub 330 microni pentru metoda transepitelială,

sub 400 microni pentru metoda clasică

•cicatrici corneene

•sechele keratită herpetică sau examen virusologic pozitiv pentru virus herpes simplex 1 sau 2

•ochi uscat

Descrierea tehnicii clasice , cu Ricrolin simplu

Tehnica este foarte usor suportată de către pacienţi, se aplică în condiţii de sală de operaţie, sub anestezie topică (instilaţii oculare cu picături anestezice). Tratamentul este selectiv,  localizat în cornee, nedepăşind 300 microni în adâncime şi 9 mm în diametru. Se utilizează soluţie de riboflavină nontoxică, hidrosolubilă, în concentraţie de 0.1%, combinată cu dextran T500, în concentraţie 20% (RICROLIN). Riboflavina are o bună penetrare stromală corneană şi combinată cu radiaţia UV reduce cu 95% intensitatea luminoasă a razei UV şi nu o lasă să pătrundă în grosimea corneei, până la endoteliu, dacă aceasta are minimum 400 microni grosime.

Pentru copii şi cornee subţire sub 400 microni se utilizează RICROLIN TE (transepitelial riboflavin). Această tehnică  nu necesită  îndepărtarea epiteliului corneean, vindecarea este mai rapidă, dar durata tratamentului este de 2 ore şi jumătate.

Radiaţia UV are ca sursă un iluminator cu UV solid-state, DUAL – MULTILED de 360 nm (aparatul VEGA CMB X Linker), omologat în Romania. Puterea de emisie este de 9 mW/cm. Timpul de expunere este de 9 minute, iar distanţa faţă de cornee de 1-1.5 cm.

Tratamentul postoperator constă în:

1. Aplicarea unei lentile de contact terapeutice timp de 4-7 zile, până la epitelizarea completă a corneei
2. Picături cu antibiotice şi antiinflamatorii, 1 picătură de 4-5 ori pe zi timp de 2-3 săptămâni
3. Trium, o picătură de 4 ori pe zi timp de cel puţin 3 luni

TRATAMENTUL KERATOCONUSULUI PRIN METODE FOTOABLATIVE GHIDATE TOPOGRAFIC SAU COMBINAT CU COLAGEN CROSS- LINKING

În ultimii ani progresele tehnologice au dus la 2 modalităţi terapeutice de abordare:

1. regularizarea corneei prin:
   1. Inele corneene intrastromale sau
   2. Ablaţie customizată ghidată topografic cu laser Excimer
   3. stabilizarea corneei prin colagen cross-linking

Metodele de corectare a vederii precum tratamentul laser ghidat topografic sau implantarea de inele intrastromale incearcă să regularizeze suprafaţa anterioară a corneei, totuşi ele păstrează statusul biomecanic defavorabil existent al stromei corneene.

În cazul astigmatismului neregulat progresiv ca cel din keratoconus, stroma corneeană este slăbită structural şi se poate înrăutăţi în urma procedurilor de ablaţie a ţesuturilor. Aşadar, pentru a corecta astigmatismul neregulat datorat instabilităţii biomecanice corneene, ar trebui luată în considerare o intervenţie coadjuvantă precum colagen cross-linking  pentru a stabiliza cornea, în timp ce ablaţia  regularizează doar  suprafaţa ei.

TEHNICA T-CAT-PRK

–          Se îndepărtează epiteliul prin PTK (50 microni), cu o zonă optică de 6,5 mm

–          Se ablează mai puţin de 50 microni pe zone optice mici de 5-5,5mm

–          Tehnica ţinteşte spre o reducere maximă a cilindrului, cu o minimă îndepărtare de ţesut corneean pentru a regulariza cornea

TRATAMENTUL COMBINAT T-CAT, PRK ŞI CCL

Se poate face în anumite cazuri de keratoconus utilizând unul din protocoalele următoare:

1. Stabilizăm mai întâi corneea prin colagen cross- linking, apoi după cel puţin 6 luni aplicăm PRK transepitelial şi T-CAT limitat.
2. Utilizăm ambele metode într-o singură secvenţă terapeutică: T-CAT-PRK-CCL. Aceasta ar fi fără îndoială mult mai confortabilă pentru pacient şi pentru chirurg.

Rezultatul ablaţiei este mai predictibil pentru că laserul se aplică pe o cornee “virgină” şi nu este nevoie să se îndepărteze corneea tratată prin colagen cross -linkink. Mai mult, sunt riscuri mai  puţine  de a  apare cicatrici induse post-PRK pentru că cross linking-ul  ar induce apoptoza keratocitelor şi astfel ar elimina agenţii care produc teoretic un răspuns imunologic.